Dott.ssa Raffaella Varriale, Biologa Nutrizionista
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Questionario prima visita

Questionario prima visita

Vuoi richiedere una consulenza? Prima di farlo, ti chiediamo la cortesia di compilare il questionario per fornirci maggiori dettagli sulle tue abitudini in vista di una futura visita.

    Nome e cognome (*)
    Sesso (*)
    Città (*)
    Indirizzo (*)
    Data di nascita (*)
    Codice fiscale (*)
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    Telefono (*)

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    Richiedi un appuntamento per la visita (*)

    Anamnesi personale

    Ore/settimana di attività fisica svolta (*)
    Abitudine al fumo, n. sigarette (*)
    Lt acqua bevuta/ giorno (*)
    Consumo di alcolici / giorno (*)
    Intestino (*)
    Regimi alimentari (*)
    Sonno (*)
    Soffri di disturbi gastrointestinali
    Se si, per quale motivo?
    Hai assunto cortisonici o similari nell'ultimo periodo?
    Se si, quali?

    Solo sesso femminile

    Ciclo mestruale
    Gravidanze portate a termine
    Attualmente sei in condizione di gravidanza/allattamento
    Attualmente usi contraccettivi?
    Se si, quali?

    Anamnesi patologica

    Patologie pregresse o in atto: se si, indica se assumi (e con che frequenza) farmaci o integratori per tali patologie
    Hai allergie o intolleranze?
    Se le hai, indicale qui

    Abitudini alimentari

    Alimenti NON graditi(*)
    (ad. es. carne, pesce, uova, latte e latticini, verdura, legumi, frutta, etc..)
    Alimenti graditi(*)
    (ad. es. carne, pesce, uova, latte e latticini, verdura, legumi, frutta, etc..)
    Descrivi brevemente la tua "giornata alimentare" tipo (cosa mangi a colazione, pranzo, spuntini, cena... *)

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